鲁卫医发〔2014〕1号 山东省卫生厅 山东省中医药管理局关于加强医疗机构标准化建设的意见

鲁卫医发〔2014〕1号

山东省卫生厅  山东省中医药管理局

关于加强医疗机构标准化建设的意见

各市卫生局，省（部）属医疗机构，大企业卫生处：

为加强各级各类医疗机构标准化建设，提升医疗机构科学化和规范化管理水平，持续改进医疗质量、安全管理、服务绩效，根据国家《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准（试行）》、《中医医院评审暂行办法》及《山东省医院评审办法（试行）》、《山东省中医医院评审暂行办法》等有关规章规范，制定如下意见。

一、指导思想

以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观和十八届三中全会精神为指导，坚持以病人为中心、以质量为核心的服务理念，以质量、安全、服务、管理、绩效为主题，全面推进医疗机构标准化建设，规范医疗服务行为，提高同质化水平，保障医疗质量，努力为群众提供优质、安全、便捷、温馨的医疗服务。

二、总体目标

通过持之以恒的标准化建设，使我省综合医院、专科医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、康复医院、妇幼保健院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、门诊部、诊所、村卫生室（所）等各级各类医疗机构达到相应标准，健全各级各类医疗机构准入、管理和建设标准，完善临床专业标准体系和建设管理指南，实现医疗机构管理和服务的科学化、规范化、精细化、常态化，促进医疗水平和服务质量不断提升。

2014年6月，完成全省三级综合医院和二级以上中医医院、中西医结合医院和民族医医院标准化建设，分别达到国家颁布的医院评审等级标准。

2014年12月底，省级专科医院、二级综合医院均达到国家颁布的医院评审标准。

加大儿童、肿瘤、妇产、眼科、心血管病、口腔、精神病、传染病、血液病、皮肤病、耳鼻喉、骨科、整形外科、美容等专科医院以及康复医院、疗养院、急救中心（站）、临检中心、专科疾病防治院（站、所）、护理院（站）等医疗机构标准化建设力度，2015年底，达到国家颁布的医院等级标准。

加大全省三级、二级妇幼保健院的标准化建设力度，2015年底分别达到我省制定的妇幼保健院评审相应等级标准。

巩固基层医疗机构集中整顿成果，持续加强一级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、门诊部、诊所、村卫生室（所）等基层医疗机构标准化建设。2015年底前，全省乡镇卫生院达到我厅制定的《山东省乡镇卫生院基本标准》；全省社区卫生服务机构达到国家发改委、原卫生部制定的《关于印发社区卫生服务机构建设规划的通知》（发改社会[2009]2567号）和原卫生部、国家中医药管理局《关于印发城市社区卫生服务中心、站基本标准的通知》（卫医发[2006]240号）要求；村卫生室（所）达到镇村一体化要求；诊所全部达到“六统一”（标准、制度、档案、标识、管理、授牌）规范化建设标准。

2015年底前，全省各级各类医疗机构完成首轮标准化建设任务。

三、建设内容

（一）组织管理标准化。医疗机构根据功能定位，合理设置综合管理、临床医技和后勤服务机构，适应现代医学发展趋势，满足群众预防、医疗、保健和康复需求。各项规章制度科学健全，落实到位。各级政府举办的综合医院、中医院、中西医结合医院、专科医院、妇幼保健机构（以下简称公立医院）要按照省编办、省卫生厅、省财政厅3部门联合印发的《山东省公立医院机构编制标准》（鲁编办发[2012]2号）规范内设机构设置。医疗机构主要负责人对医疗、教学、科研、管理等全面负责，全权管理，是第一责任人。逐步建立法人治理结构，赋予相应权限，实现院长职业化或任职前的管理专项培训，作为任职的重要条件。领导班子结构合理、职责明确、权责对等、协调高效。各级管理人员具备相应的管理知识和业务素养，熟练掌握科学管理工具，履职能力强。各级管理组织决策执行机制健全，各部门职责明确清晰。以质量、安全、服务、管理、绩效为导向的医疗机构服务绩效评价体系和定期考核机制健全，实现精细化管理。

（二）人力资源管理标准化。按照《医疗机构基本标准（试行）》和医疗机构发展规划配备卫生技术人员，每床配备卫生技术人员数量、床护比、医护比等达到医疗机构相应级别和类别要求。公立医院人员编制符合《山东省公立医院机构编制标准》要求，乡镇卫生院和社区卫生服务机构人员编制要分别符合省编办等部门《关于转发中央编办发[2011]28号文件的通知》（鲁编办[2011]61号）和《转发中央编办、卫生部、财政部、民政部关于印发城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见的通知》（鲁编办发〔2006〕75号）要求。医疗机构人员结构合理，人员资质符合法定要求，并在相应岗位执业。“三基三严”培训扎实有效，住院医师规范化培训、医师定期考核、临床技能考核、继续教育等工作落实到位，医护人员临床技能水平持续提升。卫生专业技术人员职称评定标准完善，突出临床技能考核，逐步建立能进能出、能上能下的灵活用人机制。建立以服务、质量和患者满意度为核心，体现医务人员技术服务价值的考核机制，逐步实现多劳多得，优绩优酬，同工同酬。医院人员经费支出占业务支出的比例逐步提高。收入分配向临床一线、关键岗位、业务骨干、有突出贡献人员倾斜，充分调动医务人员积极性。

（三）临床技术管理和质量控制标准化。按照《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目依法开展诊疗活动，临床科室建设符合相应建设指南和有关规章规范要求。认真落实《医疗技术临床应用管理办法》，开展与本单位功能和任务相适应的医疗技术服务，建立医疗技术分级分类、监督评价制度，对医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。按照有关要求开展临床路径与单病种质量管理，规范病历书写。临床科室严格执行各项诊疗规范，内部质控机制健全，各专科质控指标至少要达到省质控中心确定的标准。按照《医疗质量安全事件报告暂行规定》收集上报医疗质量安全事件信息并及时分析原因，及时整改。医疗质量管理与控制组织健全，做到标准严格、方法科学、重点突出，质控结果与绩效考核挂钩，医疗质量持续改进。

（四）医疗服务标准化。医疗机构门急诊、药房、检验、入院、转科、出院等服务流程顺畅、便捷并不断优化，各环节管理制度及各部门之间协调机制健全，放射防护、隐私保护等工作措施落实到位。急症患者检查、治疗、收费、取药、抢救“绿色通道”畅通规范。二级以上综合医院、中医医院、中西医结合医院开展预约诊疗、志愿者服务、出院病人随访等多种便民服务，持续改善患者就医体验。医务人员严格遵守《医疗机构从业人员行为规范》（卫办发[2012]45号）、《山东省各级各类医疗机构工作人员行为规范》、《山东省各级各类医疗机构十大窗口服务规范》（鲁卫医字[2006]66号）、《山东省卫生厅关于进一步完善医患沟通制度的意见》（鲁卫医发[2008]3号）等相关要求，在诊疗活动中严格执行首诊、首接负责制，充分履行告知义务，尊重患者知情权、同意权、选择权，主动邀请患者参与医疗安全活动，为患者及其家属提供相关健康教育知识，构建和谐医患关系。

（五）信息管理标准化。医疗机构要以服务患者为出发点，按照国家和省有关卫生信息化标准，以电子病历为核心，整合现有信息资源，消除信息孤岛，实现HIS、LIS、PACS等各子系统之间交互与共享，重点开发临床路径管理、合理用药、移动查房、护理等信息系统。医疗机构信息化系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关信息，逐步实现对医疗服务全程动态监控。二级以上综合医院、专科医院病案首页信息应每季度上报我厅。

（六）医学装备标准化。根据医疗机构类别、规模和功能，科学合理配备医学装备。公立医院配置大型设备要严格按照有关规定完善相关审批手续。医学装备管理部门职责明确，医疗设备论证、采购、使用、保养、维修等资产处置制度和措施完善，医疗设备风险管理和质量控制机制健全。定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测结果，确保医疗工作质量。急救、生命支持系统仪器设备始终保持待用状态，应急调配制度健全，确保患者安全。

（七）医院建筑标准化。医疗机构建筑要符合相关建设标准和规范，布局合理，基础设施完善，每床建筑面积、病房每床净使用面积、日均门诊人次占门诊建筑面积等指标达到《医疗机构基本标准（试行）》要求，并符合医院感染管理等相关卫生学评价标准。建筑布局和服务设施充分考虑患者需求，就诊路径设计合理，各种标识清晰醒目，人流物流相对分开，人性化服务设施齐全规范。卫生间设施设备完好，手卫生设施按需配备、有效便捷，达到卫生间清洁无异味的要求。水、电、气、物资供应等能够保障医疗机构日常运行和应急需要，人防、物防、技防系统满足平安医院建设要求。医院建筑安全、节能、环保、色调柔和，整体环境做到美化、绿化、整洁。

四、工作要求

（一）提高认识，把医疗机构标准化建设作为一项长期任务切实抓紧抓好。医疗机构标准化建设是促进医疗机构内涵建设，持续改进医疗服务质量，加强医疗机构监督管理，提高医疗机构管理水平的重要措施。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要充分认识标准化建设工作的长期性和艰巨性，牢固树立持续改进理念，紧紧围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”这一主题，不折腾，不动摇，持之以恒地抓好医疗机构标准化建设，促进各级各类医疗机构医疗水平和服务质量双提升。

（二）明确责任，把各项任务落到实处。按照隶属关系和“谁审批谁管理”的原则，各级卫生行政部门要认真履行职责，制定所辖医疗机构标准化建设的时间表和路线图，及时调度工作进展，扎实有序推进。省级卫生行政部门负责省管医疗机构标准化建设和全省标准化建设工作的调度督导，负责三级综合医院、专科医院、妇幼保健院、康复医院，二级以上中医医院、中西医结合医院、民族医医院等医疗机构的标准化建设的考核评价；各市、县级卫生行政部门要切实承担起相应医疗机构建设和考核任务。对公立和民营医疗机构要同等对待，同样管理。各级各类医疗机构要明确在全省乃至全国同类医疗机构中的位次，学有目标，赶有方向，不断提升标准化建设水平。国家和我省已经制定相应评审标准的，要严格按照标准进行建设；已经完成首轮建设任务的，要继续按照标准保持常态运行并持续改进；尚未完成的，瞄准目标，倒排工期，扎实做好自评自建，落实各项标准化建设任务。

（三）加强信息管理，健全综合评价机制。各级卫生行政部门要完善信息平台建设，充分利用信息化手段，建立不同级别、类别医疗机构统一管理的数据库。要完善医疗机构综合评价体系，日常监测和现场督导相结合，加强医疗机构常态管理和规范运行。要建立以病案首页为重点的医院日常运行监测机制、以追踪方法学为核心的现场评价机制、以质控中心为平台的常见病、多发病诊疗质量评价机制，客观公正反映医院质量、安全、管理、服务、绩效情况。省级卫生行政部门每半年公布一次三级综合医院、专科医院、妇幼保健院、康复医院，二级以上中医医院、中西医结合医院、民族医医院的服务绩效，每年组织一次标准化建设工作督导。各市、县（市、区）级卫生行政部门也要参照我厅做法，对相应医疗机构进行绩效评价和工作督导。我厅将对各市标准化建设任务进行重点抽查和定期公示。请各市卫生行政部门将标准化建设的情况统计表（附件）于2014年1月20日前报我厅医政与医管处。

联 系 人：李传播，迟蔚蔚

联系电话：0531-67876335，67876153

电子邮箱：sdyz6155@163.com

附件：各市医疗机构标准化建设情况统计表

山东省卫生厅         山东省中医药管理局

2014年1月8日